”Mänskliga faktorn räddade Forsmark”

Utredningen av incidenten i Forsmark 2006 tog inte tillvara erfarenheterna av den positiva mänskliga faktorn och analyserade inte orsakerna till brister i konstruktion och design, vilket leder till kvarstående risker, skriver säkerhetsforskaren Johan M. Sanne.

En felkoppling i ett externt ställverk slog ut anslutningen till 400 kV-nätet och orsakade snabbstopp i reaktor 1. Anslutningen till 70kV-nätet och de interna nödkylsystemen slogs ut på grund av bristfällig konstruktion av kärnkraftverkets interna elsystem. Kylvattennivån i reaktorn sjönk med nära två meter. Trots felaktig information från paneler och instrument lyckades kontrollrumspersonalen efter 22 minuter förstå vad som hänt. De kopplade manuellt in 70kV-nätet och kunde därmed förhindra att härden skadades.

Jag har analyserat Forsmarks utredning och intervjuat experter vid de svenska kärnkraftverken och inom dåvarande Statens Kärnkraftinspektion, SKI. Utredningen och förslagen till åtgärder godkändes av SKI efter sju revisioner och i vissa fall efter två års särskild granskning.

Utredningen visar dock tyvärr en otillräcklig förståelse för kontrollrumspersonalens skickliga agerande och för de design- och konstruktionsprocesser som låg bakom det bristfälliga elsystemet. I linje med gängse tankemodeller föreslår utredarna utökat tekniskt stöd för den mänskliga faktorn, förbättrade attityder och ökat regelföljande.

De experter jag intervjuat har angivit flera möjliga bakomliggande orsaker till både kontrollrumspersonalens agerande och det bristfälliga elsystemet som dock inte följdes upp i utredningen. Erfarenheterna från kontrollrummet har alltså inte tagits tillvara för att kunna stödja personalen i framtida liknande situationer. De bakomliggande organisatoriska bristerna förblir också okända och riskerar att återkomma. Otillräcklig analys ger vaga slutsatser och leder till ineffektiva förslag till åtgärder, vilket också SKIs uppföljning visade.

Framgångsrikt arbete och brister kan dock med fördel förstås med begrepp från sociologi, organisationsforskning och samhälle- teknikforskning. Kontrollrumspersonalens agerande kan förstås med hjälp av forskning kring hur personalen lär sig genom erfarenhet, genom att ständigt tolka signaler som tekniken ger och genom samspel med varandra.

De konflikter mellan olika mål som orsakade en felaktig ombyggnad av frekvensskyddet för reaktorturbinen kan förstås genom forskning kring hur avvägningar mellan olika mål görs i tidspressade situationer. Misstagen i design av nödkylsystemet kan förstås genom forskning kring hur ingenjörer hanterar osäkerhet och omsätter det i förslag till åtgärder som anses tillräckligt säkra.

Kunskapen om kärnkraftens risker kan alltså fördjupas genom att bredda den anlitade expertisen och genom att ställa högre krav på riskanalysen. Anlita samhällsvetare och ta tillvara den positiva mänskliga faktorn. Kärnkraftverkens ägare och Strålsäkerhetsmyndigheten bör också ställa andra krav på tillräckligt djup och bredd i analysen.

Johan M. Sanne, docent i Teknik och social förändring, Linköpings universitet