Foto: TT

Fler coronatestas – men vad säger egentligen svaren?

2020-06-03 06:00  

Sverige har haft målet att genomföra 100 000 tester i veckan för det nya coronaviruset. Men hur funkar testerna och vad är egentligen syftet med dem?

Ania Obminska

(Uppdaterad)

Under senvåren har testverksamheten kring det nya coronaviruset seglat upp som den stora frågan i Sverige. Många har undrat varför sjukvården inte testar fler, och varför det inte går fortare att skala upp kapaciteten. Varför kan vi inte bara testa alla som vill?

Sars-cov-2 är ett nytt virus, och fortfarande gåtfullt för forskarna. Tester utvecklas och förfinas i takt med att världen lär sig mer om smittan. Därför finns det flera saker i den tekniska processen som är viktiga att ha i åtanke i debatten.

När vi talar om tester för det nya coronaviruset, vad menar vi då – och vilka fallgropar finns det i storskalig testverksamhet?

Läs mer: Därför bör du tolka coronatestet med försiktighet

Vilka bär på smittan just nu?

För att se om någon har en aktuell infektion med covid-19, och alltså är smittad av sars-cov-2, tar man prover från näsan eller svalget, eller båda delarna, med en tops. Detta för att samla in material som nyligen varit i lungorna, där viruset verkar replikera. Topsen skickas sedan in till ett labb för analys.

För att se om någon har en aktuell infektion med covid-19 tar man prover från näsan eller svalget, eller båda delarna, med en tops.Foto: Johan Nilsson/TT

För att analysera provet utgår man från en metod som kallas PCR (polymeraskedjereaktion). Tekniken går ut på att spåra virusets arvsmassa i provmaterialet. Detta gör man genom att kopiera små mängder dna tills du får tillräckligt stora kvantiteter att det blir möjligt att påvisa smittan.

– PCR är ”guldstandard”, en standardmetod för att påvisa mikroorganismer med en specifik målstruktur. Den är väletablerad på kliniska labb, kommenterar Lars Engstrand, professor i smittskydd vid Karolinska institutet och verksam vid Sci Life Lab i Solna.

Läs mer: Robotarna analyserar 5000 coronatester per dygn

I labbet extraherar man först virusets arvsmassa från övrigt material i provet, som mänskliga celler och proteiner. Eftersom sars-cov-2 är ett enkelsträngat rna- virus behöver dess arvsmassa sedan omvandlas till dna (som är dubbelsträngat), med hjälp av ett enzym som kallas omvänt transkriptas.

Dna:t placeras sedan i ett provrör tillsammans med ett dna-byggande enzym och korta dna-fragment som är utformade för att hitta och binda specifika delar av virusets arvsmassa. Inuti en PCR-maskin är det möjligt att skapa miljontals kopior av den här lilla biten av arvsmassa. Därmed blir det lättare att detektera viruset.

Lars Engstrand. Foto: Tobias Ohls

För att detektera viruset använder man antingen fluorescerande ämnen i provröret under själva kopieringsprocessen eller efteråt genom att färga in resultatet med en färg som syns i uv-ljus.

Flera ”snabb-PCR-kit” har blivit tillgängliga på marknaden, berättar Mia Brytting, chef på Folkhälsomyndighetens enhet för laborativ virus- och vaccinövervakning. Det finns nu också flera kliniska mikrobiologiska laboratorier i landet som använder sig av dessa för att testa för smittan. Det handlar då främst om maskiner som är utplacerade på kliniker för nattkörningar.

”Det innebär snabbare analysresultat men även en möjlighet att analysera prover dygnet runt”, skriver Mia Brytting i ett mejlsvar.

Jag ser en risk för att föra över smittan i processen.

I stället för att extrahera prover med en maskin och sedan köra PCR i en annan maskin laddar man här patientprovet i en kassett, som extraherar nukleinsyran och kör PCR-analysen. Man använder en kassett per prov. Vid standard-PCR kan man ofta extrahera flera prover samtidigt och sedan analysera flera prover samtidigt.

Av de två snabbtester som har validerats i Sverige ska ett vara jämförbart med standard-PCR och ett vara något sämre.

Finns det nyare testmetoder på gång?

Startup-bolag som amerikanska Sherlock Biosciences och Mammoth Biosciences utvecklar Crispr-baserade verktyg för att undersöka om någon har en pågående smitta. Crispr Cas-9, även kallat ”gensaxen”, gör det möjligt att hitta specifika delar av arvsmassan och på så sätt ställa en diagnos. Det ska inte ta mer än en timme. Men Lars Engstrand är tveksam.

– Jag ser en risk för att föra över smittan i processen, och därmed få falska positiva resultat. Med den här metoden måste man se till att det inte sker någon överföring av smitta, och jag har svårt att se att det tar en timme, som de säger.

Hur träffsäkra är testerna?

För att utvärdera hur bra ett test är tittar man huvudsakligen på två saker: testets sensitivitet och specificitet. Ett test som uppnår 100 procent i sensitivitet hittar alla sjuka som testas. Ett test som uppnår 100 procent specificitet friskförklarar alla som faktiskt är friska, alltså ger ett korrekt negativt provsvar.

Utöver de här egenskaperna behöver man också tittta på testets prediktionsvärde. Det är siffran som talar om hur sannolikt det är att resultatet i ditt provsvar är sant om du har fått ett positivt provsvar. Prediktionsvärdet är beroende av förekomsten av antikroppar i befolkningen.

Läs mer om prediktionsvärde hur man beräknar ett tests tillförlitlighet i den här artikeln.

Idealet är förstås att ha ett test som är 100 procent träffsäkert, men något sådant test finns inte.

”Inget test är perfekt. Nukleinsyrapåvisningen (PCR-metoden, reds anm) är den metod som bäst hittar sjuka och kan utesluta covid-19. För nukleinsyrapåvisning måste rätt prov tas vid rätt tillfälle samt att man tar provet på rätt sätt för att få hög sensitivitet. Specificiteten på nukleinsyrapåvisning är hög”, skriver Mia Brytting.

Mia Bytting.Foto: Lena Katarina Johansson

Eftersom det har skapats en marknad för tester för hemmabruk tog DN i mars hjälp av en statistiker för att göra ett räkneexempel. Syftet var att visa vad ett test med en specificitet på 90 procent innebär rent konkret.

Då var utgångspunkten ett antagande om att 0,2 procent är smittade. Om 1 000 slumpmässigt utvalda personer skulle ta det här testet skulle det visa att 898 av dem var friska och 102 personer sjuka. Detta trots att bara två personer verkligen var smittade. Testet visade alltså att antalet som insjuknat var 50 gånger fler än det som var sant.

Det är framför allt vid falska negativa resultat som det kan uppstå problem, eftersom det är då det finns en risk att till exempel vårdpersonal eller andra som tar hand om riskgrupper fortsätter att jobba fast de bär på smittan.

Ett falskt positivt resultat innebär att testet visar att du bär på sjukdomen, fast du inte har den.

Vilken nytta gör ett test för pågående smitta?

Att ta ett test för att påvisa om du bär på det nya coronaviruset vid provtillfället kan i bästa fall ge svar på just det, men kanske inte ens det.

– Du kan bli infekterad dagen efter provtagningen, eller så är du kanske i en uppstartsfas och har väldigt lite virus. Du får alltså bara en ögonblicksbild. Vi måste ändå göra de här testerna för att hitta de som bär på smittan och för att se till att de till exempel inte jobbar med patienter som är i riskzonen, säger Lars Engstrand.

För att öka chansen att få ett korrekt provsvar anser Lars Engstrand att man behöver kombinera PCR-metoden med ett serologiskt test, där syftet är att undersöka om någon har varit smittad av viruset, vilket Ny Teknik tidigare har skrivit om.

– Den här typen av dubbeltest är ingenting man gör rutinmässigt, men det kan visa om du bär på ett aktivt virus eller har haft infektionen och har utvecklat antikroppar mot viruset. Att göra båda tester är framför allt viktigt i studiesyfte, för att få en bild av hur många som bär på antikroppar mot viruset, säger han.

En PCR-platta avsedd för test av coronaprover.Foto: Fredrik Sandberg/TT

”Det är viktigt att man använder rätt test och provmaterial för ändamålet. Till exempel är det för att testa att individen har covid-19 eller inte, då används nukleinsyrapåvisning. Här är tolkningen avgörande för syftet att analysera. När det gäller serologiska tester är det viktigt att öka kunskapsläget av hur lång tid immuniteten kvarstår efter en genomgången infektion”, skriver Mia Brytting.

Vilka har haft smittan?

Ett serologiskt test går ut på att mäta antikroppar mot viruset i blodet. Provtagning sker med ett enkelt blodprov, alltså ett stick i fingret eller i armen. Sedan testar man provet i ämnen som reagerar med antikroppar mot covid-19. Vid snabbtest kan svaret vara klart inom 15 minuter. Här är det också viktigt att göra testet vid rätt tillfälle.

Utgångspunkten är att påvisa två typer av antikroppar, IgM och IgG. IgM-antikroppar blir normalt mätbara inom tio dagar efter att infektionen startat och försvinner efter en tid. IgG-antikroppar går att mäta först omkring två veckor efter att någon har smittats. Det är också därför blodprov för serologi tas tidigast två veckor efter symptomdebut.

”När det gäller serologiska tester ser vi att flera plattformsbaserade test har blivit tillgängliga. De har ofta bättre prestanda än de vårdnära snabb-serologitesterna, och flera prover analyseras vid samma tillfälle”, skriver Mia Brytting.

Läs mer: Kartläggning: Fem vägar till ett vaccin mot det nya coronaviruset

Inte heller antikroppstester är 100 procent träffsäkra, men tester för IgG-tester bedöms ge ett säkrare svar än IgM-tester.

Flera laboratoriebaserade IgG-tester har hög specificitet, enligt Mia Brytting. Sensitiviteten påverkas av att en andel av de personer som har haft covid-19-infektion inte utvecklar IgG-antikroppar.

”För antikroppspåvisning så skiljer sig både sensitiviteten samt specificiteten mellan olika tester och tillverkare. Testerna delas in i: snabbtester, plattformsbaserade tester samt även självtester. Känslighet och specificitet hos testet varierar mellan olika tillverkare av snabbtester, varav vissa av testerna uppvisar en relativt låg känslighet”, förklarar Mia Brytting.

En förhoppning med antikroppstester är att de ska kunna visa om och hur länge den som har smittats har immunitet. Detta är ännu inte klarlagt.

Det finns antikroppssjälvtester för covid-19 på marknaden avsedda för hemmabruk. Folkhälsomyndigheten och Läkemedelsverket avråder generellt från dessa.

Svenska företag vill också erbjuda antikroppstester till sjukvårdspersonal, företag och privatpersoner. De som vill testas gör då en beställning och får en remiss för provtagning.

Statsepidemiolog Anders Tegnell avråder privatpersoner från testet. Detta då man ännu inte vet om det är möjligt att göra en bra tolkning av svaren på individnivå, för hur individen kan bete sig och vilka riskerna är för individen och dess omgivning.

Däremot kan den här typen av tester vara intressanta på befolkningsnivå, för att ge en uppfattning om miniminivån på hur många som är immuna i en befolkning.

Varför testar vi inte mer?

Regeringen har haft som mål att kunna testa 100 000 personer i veckan för pågående coronainfektion från mitten av maj. Där är vi inte ännu. I mitten av maj låg nivån på en dryg tredjedel av det.

En viktig orsak till att målet inte nåddes var att labben inte hade fullt fungerande digitala system för att registrera svaren, så att de går in i vårdsystemet, enligt Harriet Wallberg, regeringens testkoordinator. Ett annat hinder har varit transporten av testkit till och från provtagningsplatsen.

Exempel på ett testkit för covid-19. Det här har använts vid en mobil teststation i Älvsjö, framför allt för att testa vård- och omsorgspersonal.Foto: Jonas Ekströmer/TT

En intensiv inrikespolitisk diskussion pågår just nu om att öka testkapaciteten, om ansvarsfördelningen och om hur testinfrastrukturen ska se ut.

Hur många tester borde vi göra i Sverige för att stoppa smittspridningen? Mia Brytting uppger att det viktigaste är att följa prioriteringsordningen i den nationella strategin för utökad provtagning och att testningen är ändamålsenlig.

”Testningen ska ha en effekt. Olika tester kan användas i olika faser av pandemin”, skriver hon.

Enligt Lars Engstrand finns kapaciteten att genomföra 100 000 tester i veckan i Sverige, men det är en utmaning för regionerna att ta prover och skicka in dessa.

– Olika regioner har olika digitala system. Om det finns få labb som kan analysera proverna måste de justera för många olika system. Det hade varit mycket bättre om vi hade haft ett och samma system, men så enkelt är det inte. Det pågår mycket diskussioner för att få till det här.

På Lars Engstrands labb analyserades mellan 5 000 till 10 000 prover i veckan i mitten av maj, med kapacitet för 50 000 prover i veckan.

– Vi kör på en kapacitet som vi vet att vi klarar av, över 50 000 provanalyser i veckan lär det inte bli. Vi har så vi kan klara oss på den här nivån 10–14 veckor, säger han i mitten av maj och fortsätter:

– Om vi ska komma upp i 100 000 tester i veckan i Sverige behöver även andra labb komma upp i kapacitet. När vi pratar om att testa även prioriteringsgrupp två och framför allt tre handlar det om väldigt stora volymer.

Arbetet på Lars Engstrands labb sker i samarbete med Folkhälsomyndigheten, som också äger labbets kit.

Vad vinner vi på att testa fler?

Lars Engstrand ser ingen poäng med att testa hela Sveriges befolkning för pågående smitta. Ett sådant test är framför allt viktigt för dem som jobbar inom äldreomsorg och äldrevård, och annan samhällsviktig personal. Tester är också viktiga för att ge mer data, och därmed bättre underlag till prediktioner och modeller.

– Direkttester kan man göra, även i studiesyfte, men på individnivå blir det väldigt svårt att testa alla. För dem som har symptom kan det finnas en poäng med självtester, men det krävs en logistikkedja även där, som att provet behöver skickas in på ett säkert sätt. Själva testet är så pass enkelt att det funkar att ta det själv hemma.

Mer relevant än att testa hela befolkningen vore att göra upprepade sentinelstudier, enligt Lars Engstrand. Det kan ge en bild av hur antikroppar och eventuell immunitet har utvecklats i befolkningen.

Den mest effektiva strategin för att minska smittspridningen i dag vore att testa alla med symptom och sedan isolera de som testar positivt samt smittspåra på samma sätt hos de personer som den infekterade individen haft nära kontakt med, anser han. Det gör man nu i Norge bland annat.

Det här ligger i linje med vad Världshälsoorganisationen WHO och många andra svenska experter tycker att man ska göra.

Folkhälsomyndighetens teststrategi

Folkhälsomyndigheten har tagit fram en nationell strategi för utökad provtagning och laboratorieanalys av covid-19 i Sverige. Patienter och personal inom sjukvård och omsorg är prioriterade för provtagning, därefter personer verksamma inom samhällsviktiga verksamheter och sedan övriga delar av samhället.

Myndighetens bedömning är att analyskapaciteten för covid-19 i ett första steg behöver öka till 150 000 prov per vecka för att klara målet om tester av pågående smitta.

Målbilden innebär bland annat: ”Nationellt säkrad, uthållig och robust kapacitet för prioriterad provtagning och diagnostik av covid-19 inom sjukvård, äldreomsorg och institutionsboende”, samt ”utökad nationell förmåga för provtagning och laboratorieanalys av covid-19” för de prioriterade grupperna och övriga delar av samhället ”där det ger ändamålsenlig effekt”.

Del 2 av den nationella strategin handlar om testning av antikroppar, som kan visa om någon har haft smittan.

Kommentarer

Välkommen att säga din mening på Ny Teknik.

Principen för våra regler är enkel: visa respekt för de personer vi skriver om och andra läsare som kommenterar artiklarna. Alla kommentarer modereras efter publiceringen av Ny Teknik eller av oss anlitad personal.

  Kommentarer